Голубинская Ольга Ивановна

 НЛН — это симптомокомплекс, для которого ха­рактерны односторонняя слабость мимических и дру­гих мышц, иннервируемых лицевым нервом (платизма, мышца стремечка, заднее брюшко двубрюшной мышцы), и локальная вегетативно-сосудистая дис­функция. В острой стадии лицо пациента асиммет­рично не только при пробах, но и в покое, причем «здоровая» сторона перетягивает паретичные мышцы, вызывая дополнительный сенсорный дискомфорт. Отмечается сглаженность мимических морщин, характерны опущение мягких тканей лица, раcширение глазной щели, снижение частоты и амплитуды моргательных движений, снижение или выпадение корнеального рефлекса на пораженной стороне. Глаз не за­крывается (лагофтальм), при зажмуривании остается видимой белая полоска склеры (феномен Балла). При проведении мимических проб выраженность асимме­трии очевиднее. Так, возникает грубая мимическая недостаточность при подъеме бровей, прикрытии глаз и их зажмуривании, «нахмуривании» носа, надувании щек, складывании губ в трубочку, оскале, опущении углов рта и напряжении подбородка. Нередко паци­енты отмечают проблемы с дикцией и приемом пищи, стараются жевать лишь на здоровой стороне, предупреждая западение пищи и прикусывание щеки. В ост­ром периоде заболевания развивается компенсатор­ный гипертонус мимических мышц противополож­ной стороны, который и определяет степенъ перетя­гивания мимических мышц в здоровую сторону.

 Сопутствующие НЛН вегетативные и сенсорные проявления служат ориентиром для оценки уровня поражения лицевого нерва и характерны для пораже­ния ствола лицевого нерва внутри канала в пирамиде височной кости. Среди первых принятых в практической неврологии схем топической диагностики уров­ней поражения лицевого нерва наиболее часто ис­пользуются схемы Эрба, Бехтерева, Бинга, Нюссмана. Самой оптимальной и наглядной, на наш Bзгляд, явля­ется схема-таблица В.А. Карлова.

 Схема-таблица В.А. Карлова

 Для скрининговой клинической оценки степени поражения лицевого нерва в рутинной практике ис­пользуется шкала К. Rosier, состоящая из 4 степеней тяжести прозопопареза. Особенно корректно исполь­зование этой шкалы при небольшой давности заболе­вания — до 3 мес, т.е. в острый и ранний восстановительный период. Заслуживает внимания и количест­венный метод оценки тяжести пареза мимических мышц, предложенный Ф.М. Фарбером в 1988 г. Оце­нив подвижность мимических мышц здорового чело­века в 100 %, каждую мимическую пробу при дисфунк­ции рассчитывают в соответствии с выраженностью дефекта. Отмечают следующие параметры: степень подъема бровей, сведения бровей, наличие надбров­ного рефлекса, вытягивание губ в трубочку, зажмури­вание глаз, наличие корнеального рефлекса. Сравни­вая сумму процентов до и после лечения, оценивают не только прирост силы паретичных мышц, но и эф­фективность проведенной терапии. Преимуществом использования этого метода является возможность оценки НЛН при любой давности заболевания

 В последние годы наибольшую популярность получила House-Brackmann Facial Nerve Grading Scale, одобренная Комитетом по изучению пораже­ний лицевого нерва в 1985 г. Шкала состоит из 6 уровней. Каждому уровню соответствуют показате­ли мышечной слабости, симметричности, наличия синкинезий и мимических контрактур. Таким обра­зом, использование этой шкалы приемлемо для па­циентов с неполным восстановлением лицевого не­рва, когда в клинической картине большее место за­нимает развитие патологических синкинезий и кон­трактур мимических мышц (ММ).

«Золотым стандартом» оценки нейромоторного аппарата лица при НЛН является ЭНМГ. Применение электрофизиологических методов исследо­вания в остром периоде позволяет ответить на ряд основных вопросов (Preston D.C., Shapiro B.E., 2005).
1. Центральный или периферический прозопопарез?
2. Поражен ствол лицевого нерва или отдельные его ветви?
3. Какой процесс превалирует — деми-елинизация, аксонопатия или смешанный процесс?
4. Каков прогноз восстановления?

 Однако необходимо помнить, что в пер­вую неделю развития заболевания коррект­ность данных ЭНМГ сомнительна, т.к. даже при полном поражении ствола лицевого не­рва его дистальный отрезок продолжает про­водить нервные импульсы в течение 5—6 сут.

Благоприятным прогнозом считается (в сравнении с непораженной стороной):

 House-Brackman Facial Nerve Grading Scale

Метод ЭНМГ не позволяет выявить пораже­ние проксимального отдела лицевого нерва. Для определения функциональной сохранности прок­симального участка необходимо использовать ме­тодику исследования мигательного рефлекса. Из­менения показателей мигательного рефлекса по­зволяют судить как о патологии тройничного и ли­цевого нервов, так и о нарушениях на нейрональном и интернейрональном уровнях ствола мозга. Таким образом, индикаторами неблагоприятного прогноза восстановления при НЛН являются: