Современные правила лечения приступа мигрени: отказ от стереотипов
Статьи - Статьи для врачей |
МИГРЕНЬ СНИЖАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Мигрень является широко распространенным заболеванием и одной из ведущих причин нарушения работоспособности у пациентов. Заболевание влияет не только на социальную активность пациентов, но и зачастую связано с нерациональной тратой ресурсов здравоохранения. Распространенность мигрени достигает 6% у мужчин и 15—18% у женщин.
Популяционные исследования показывают, что более 60% пациентов самостоятельно испозьзуют безрецептурные анальгетические препараты, что нередко приводит к более тяжелому течению мигрени [1]. И сегодня перед врачом стоит очень важная задача — подобрать оптимальную схему купирования приступов мигрени для каждого конкретного пациента с учетом частоты приступов, их тяжести, провоцирующих факторов, возможных сопутствующих заболеваний. Многим пациентам удается контролировать приступы мигрени легкой и умеренной тяжести при помощи безрецептурных препаратов. В то же время большому числу пациентов такие препараты дают лишь кратковременное и очень незначительное облегчение боли, и они обычно наращивают количество принимаемых препаратов и частоту их приема.
Клинический опыт позывает, что пациенты с мигренью часто не знают, как правильно купировать свои приступы. Они принимают решения, например под влиянием рекламы, сотрудников аптеки, друзей, знакомых, родственников и, к сожалению, не часто обращаются за помощью к врачу. Однако даже если пациент все-таки решил доверить управление своей мигренью профессионалу, врачи зачастую назначают лекарства, исходя из собственных предпочтений, клинического опыта, устоявшихся стереотипов и могут давать крайне нечеткие рекомендации. В то же время существуют международные рекомендации по купированию приступв мигрени, которые предоставляют врачу четкий алгоритм, позволяющие сделать лечение максимально эффективным.
В этой статье мы обсудим признанные во всем мире правила по лечению мигрени, а также расскажем об особенностях и возможностях лекарственного лечения мигрени в России. Мы подробно рассмотрим, какие препараты доступны в нашей сране, а также остановимся на правилах их приема. Кроме того, в статье будут отмечены препараты, которые стремительно теряют свои позиции в лечении мигрени во всем мире, а также лекарства, от приема которых во многих странах мира уже полностью отказались.
. . . . .
ПРАВИЛА ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ
Начнем с обсуждения правил приема лекарств. Они основаны на нашем растущем понимании патофизиологических процессов, лежащих в основе приступов мигрени, и могут помочь нам понять, как действуют обезболивающие препараты.
Чувство боли во время приступа мигрени объясняется расширением и воспалением сосудов в оболочках головного мозга. Именно поэтому головная боль усиливается при даже небольшой физической нагрузке, кашле и наклонах головы.
Болевая импульсация от сосудов проводится по волокнам тройничного нерва в его ядро в спинном мозге. Эти нейроны принимают поток информации от твердой мозговой оболочки и кожи головы и периорбитальной области. Именно поэтому на этом этапе у многих пациентов появляется чувствительность или болезненность кожи головы и периорбитальной области — кожная аллодиния. Было показано, что этот феномен начинает развиваться через 2 ч после начала приступа, и границы его распространения превышают размер болевых зон и могут заходить на противоположную половину головы и на верхние конечности. На более поздних этапах включаются и центральные нейроны в головном мозге — развивается тошнота, рвота, фото-, фоно- и осмофобия. К этому моменту приступ мигрени полностью разворачивается и становится мучительным для пациента.
Традиционные препараты для купирования мигренозных приступов — противовоспалительные средства и триптаны — действуют на периферические рецепторы и прекращают воспаление в сосудах. Поэтому прием анальгетиков позже, чем через 2 ч от начала приступа чаще всего приводит лишь к незначительному уменьшению силы боли и исчезновению пульсации и усиления боли при нагрузке. При этом симптомы центрального генеза (тошнота, рвота, фото-, фонофобия и кожная аллодиния) могут сохраняться.
Именно поэтому так важно при беседе с пациентом добиться полного понимания того, что анальгетики при мигрени необходимо принимать в самом начале приступа. При более позднем приеме сохраняются все побочные эффекты препаратов, а эффектстановится крайне низким. Это объясняемся двумя причинами: во-первых, действие простых и комбинированных анальгетиков, а также трипта; юв основано на противовоспалительном эффекте. Такие препараты оказывают ограниченное действие на нейроны в головном мозге и не способны прекратить активацию центральных структур после ее развития. Во-вторых, во время приступа мигрени очень рано начинает развиваться гастростаз и всасывание поздно принятых анальгетиков практически приостанавливается. Таким образом, при позднем (по зхе 2 ч от начала боли) приеме анальгетиков пациен: получает только их негативный эффект, а полезное действие препарата осуществиться уже не может.
Более того, так как при позднем приеме эффект анальгетиков обычно крайне низкий и кратковременный, это заставляет пациентов наращивать количество принимаемых лекарств. Такой подход не только повышает риск развития гастрита и повреждения почек пациента, но и зачастую приводит к развитию нового осложнения — лекарственно-индуцированной головной боли. При этом сами анальгетики становятся причиной лишних дней головной боли.
Теперь поговорим о том, почему приступы мигрени купировать необходимо.
Многие пациенты готовы стойчески терпеть головную боль и сопровождающие симптомы приступа. При этом если пациент не принял обе зболивающее или принял неэффективный препарат, приступ мигрени прекращается самостоятельно в течение максимум 72 ч за счет активации собственныx противоболевых систем пациента. Таким образом, при частых приступах мигрени возрастает нагрузка на антиноцицептивные системы пациента, что ее временем может привести к истощению этих резерков. Пациент остается беззащитным перед различными провокаторами приступов мигрени, а сами приступы становятся более частыми и длительными.
Необходимо купировать каждый приступ мигрени, а принимать следует максимально эффективные препараты и не поздне чем через 2 ч после начала приступа.
СТУПЕНИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Сегодня в России доступно огромное количество различных обезболивающих препаратов, и большинство из них продаются без рецепта Ниже мы рассмотрим правила купирования пристугюв мигрени, что поможет вам сориентироваться в богатом разнообразии анальгетиков и отказаться от недостаточно эффективных препаратов.
В настоящее время отдается предпо ггение ступенчатому подходу к лечению приступе в мигрени.В этом случае пациент начинает с наиболее дешевых и безопасных препаратов, эффективность которых доказана, и «поднимается по лестнице» к следующему классу препаратов только в случае необходимости.
Такой метод не отрицает индивидуального подхода к каждому пациенту, а, наоборот, делает возможным поиск наиболее подходящего препарата для каждого пациента. Предполагается, что если определенный препарат не дает облегчения боли в течение трех приступов, при следующем приступе нужно сразу начинать с более высокой ступени.
Более того, у многих пациентов бывают приступы разной интенсивности. Например, у большинства пациенток менструальные приступы мигрени (т.е. которые происходят за 1—2 дня до или в первый-второй день менструациии имеют тенденцию протекать более тяжело. Таким пациентам необходимо обезболивание более высоких ступеней в самом начале менструального приступа.
В идеальной ситуации после приема лекарства необходим отдых или сон. Для пациентов, которым необходимо оставаться на работе или выполнять важные дела дома, лучше выбирать препараты, не влияющие на концентрацию внимания.
Первая ступень обезболивания
Неспецифический анальгетик +- противорвотный препарат
Для купирования приступа мигрени обычно необходимы высокие дозы анальгетика, так как всасывание препаратов может замедлиться из-за гастростаза.
1а. Простой анальгетик ± противорвотный препарат
«Золотым стандартом» обезболивания при мигрени является ацетилсалициловая кислота. Для купирования приступа мигрени необходима высокая доза — 1000 мг, т.е. 2 таблетки по 500 мг. Предпочтительна растворимая форма ацетилсалициловой кислоты. Эффективность аспирина была показана в недавнем систематическом обзоре Кохрановского сообщества — организации, задающей стандарты в мире доказательной медицины [2].
Альтернативой ацетилсалициловой кислоте может служить ибупрофен в дозе как минимум 400—600 мг [3]. Клинический опыт показывает, что пациенты обычно принимают более низкие дозы — 200—400 мг, с чем и связано их разочарование в этом препарате. Ацетилсалициловую кислоту и ибупрофен можно принимать до 4 раз в течение 24 ч.
Другими вариантами обезболивания могут стать:
Парацетамол обладает меньшей эффективностью и не должен использоваться в качестве препарата первого выбора для купирования приступов мигрени.
Все обезболивающие препараты необходимо комбинировать с прокинетиком. Такие препараты борются с гастростазом во время приступа мигрени, ускоряют продвижение анальгетика из желудка в кишечник, что позволяет ускорить наступление их обезболивающего эффекта и минимизировать раздражение слизистой оболочки желудка.
С этой целью можно использовать:
Более предпочтительно использование домперидона, так как препарат реже вызывает экстрапирамидные нарушения. В случае более позднего приема такие препараты также уменьшают чувство тошноты.
Анальгетический эффект препаратов можно также усилить путем добавления кофеина. Было показано, что добавление 130 мг кофеина к обычной дозе обезболивающего ( аспирина и парацетамола ) повышает эффективность их анальгетического действия на 40%. Кофеин также улучшает всасывание этих лекарств, ускоряя наступление их эффекта.
Именно поэтому к комбинации неспецифический анальгетик+ прокинетик нужно добавить кофеин-содержащий напиток. Например, свежесв фенный кофе (200 мл) содержит 65—135 мг кофеина эспрес-со (60 мл) — 100 мг кофеина, чай (200 мл) — 40-60 мг, горячий какао (200 мл) — 14 мг, кока-кола (330 мл) — 30-50 мг, Red Bull™ (230 мл) - 80 мг кофеина. Аналь-гетический эффект можно также усилить добавлением глюкозы. Именно поэтому в западных странах рекомендуют растворять аспирин в сладком кофеинсодержащем газированном напитке.
Противопоказания: специфические противопоказания к нестероидным противовоспалительным средствам ( например, язва желудка ). Избегите назначения аспирина детям младше 12 лет. Метоклопрамид также не используется у детей.
16. Комбинированный анальгетик +- противорвотный препарат
В России также зарегистрированы комбинированные обезболивающие препараты. Все эти препараты содержат кофеин. Очень популярен препарат цитрамон. Он содержит: парацетамол, 180 мг + кофеин, 30 мг + ацетилсалициловая кислоте, 240 мг. Практически аналогичен по составу цитрам ону препарат аскофен П. Для достижения оптимального анальгетического эффекта целесообразно принимать 2 таблетки цитрамона.
Необходимо отметить, что в Европейских рекомендациях по лечению приступов мигрени все комбинированные препараты отсутствуют [6]. В то же время в США используется препарат Excedrin, практически полностью соответствующий по составу цитрамону [7]. В случае недостаточной эффективности однокомпонентных анальгетиков можно рекомендовать использование цитрамона, но только тем пациентам, у которых нет необходимости принимать этот препарат чаще 2 раз в неделю.
1в. Неспецифический анальгетик в свечах +-противорвотный препарат
Обезболивающие препараты существуют также в виде свечей. Это помогает обеспечить их хорошее всасывание во время тошноты и рвоты. В виде ректальных свечей доступен вольтарен, 100 мг - (диклофенак). Возможно использование до 200 мг в течение 24 ч.
Клинический опыт показывает, что многие пациенты обращаются к врачу в случае, если используемые ими, обычно комбинированные, анальгетики неэффективны. В этом случае обычно происходит увеличение дозы и кратности приема обезболивающих, что в ближайшей перспективе приводит к формированию лекарственно-индуцированной головной боли. Именно поэтому в случае недостаточной эффективности первой ступени обезболивания необходимо перевести пациента на вторую ступень — специфические противомигренозные анальгетики. Сегодня, в эру появления дженериков триптанов, эти препараты становятся все более доступными для разных категорий пациентов.
Вторая ступень обезболивания
Специфические противомигренозные анальгетики
Специфические противомигренозные анальгетики — триптаны — являются селективными агонистами 5-НТ1-рецепторов. Несмотря на то, что все триптаны имеют одну и ту же точку приложения, некоторые пациенты отвечают только на 1 или 2 разных препарата, поэтому окончательный выбор препарата нужно предоставить самому пациенту. На этот выбор может повлиять скорость наступления анальгетического эффекта, а также финансовые причины. В идеале каждый триптан нужно принять в 3 приступах до того, как сделать окончательный вывод о его эффективности.
Триптаны нужно принимать после окончания ауры [8]. При этом их эффективность максимальна в случае раннего приема ( не позже 2 ч после начала головной боли ) [9]. У 20—50% пациентов происходит возврат боли в течение 48 ч. Прием триптана можно сочетать с прокинетиком — метоклопрамидом или домперидоном. Триптаны нужно принимать, только если пациент полностью уверен, что приступ является мигренозным. Если боль нарастает медленно и такой уверенности нет, нужно начать с неспецифического анальгетика.
Первым в данном классе был создан суматриптан [10]. Сегодня это наиболее исследованный препарат, кроме того, появились генерические препараты суматриптана, стоимость которых значительно ниже стоимости оригинальных препаратов.
Все триптаны, зарегистрированные в настоящее время в России, представлены в таблице.

В исследовании, проведенном в России, в случае раннего приема сумамигрена достоверное уменьшение головной боли и сопутствующих симптомов (тошнота, фотофобия, фонофобия) отмечалось уже через 1 ч после приема сумамигрена. Так, интенсивность головной боли уменьшалась от 7,1+1,7 до 4,9+2,1 балла (по 10-балльной шкале), тошноты — от 5,4±2,7 до 3,7±2,1, фотофобии — от 5,7±2,3 до 3,7+1,7, фонофобии — от 5,3±2,3 до 3,4±2,2 балла. Интенсивность головной боли с сопутствующей симптоматикой достоверно снижалась через 2 и 6 ч после приема сумамигрена: через 2 ч интенсивность цефалгии составляла 2,7+1,3, а через 6ч- 1,3+1,4 балла [11] (рис. 1и2).
Ввиду такой высокой эффективности, сравнимой с эффектом оригинального препарата (прямых сравнительных исследований не проводилось), немаловажным преимуществом сумамигрена является его значительно меньшая стоимость — примерно 150—180 руб за упаковку из 2 таблеток по 50 мг.
Наратриптан обладает более медленным действием по сравнению с остальными препаратами и может использоваться, если другие препараты дают побочные эффекты.
Противопоказания: Триптаны противопоказаны в случае неконтролируемой артериальной гипертензии, значительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний ( инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, пожилой возраст, антифосфолипидный синдром ). В отсутствие этих противопоказаний риск, связанный с приемом триптанов, очень низкий [14].
В случае неэффективности второй ступени обезболивания, необходимо подтвердить диагноз, обратить внимание на время приема препаратов, а также предложить профилактическое лечение.
Третья ступень обезболивания
омбинация простого анальгетика и триптана
Существуют данные о том, что комбинация суматриптана, 50 мг, и напроксе-на, 500 мг может быть более эффективной, чем прием только суматриптана [15]. Такую схему можно предложить, например, пациентам, которые во время приступа испытывают боль или дискомфорт в области шеи, а также во время менструальных приступов мигрени, если пациентка также испытывает периодические боли в животе.
В случае мигрени с аурой аспирин нужно принимать после начала ауры, а триптаны — после начала головной боли.


ОСОБЫЕ СЛУЧАИ
Неотложная терапия
Для неотложной терапии приступа мигрени в домашних условиях пациент может исполь зовать:
В отделении скорой помощи возможно внутривенное введение препаратов. С целью купирования приступа мигрени может использоваться:
Во всех случаях наркотические анальгетики НЕ рекомендованы для использования.
Возврат боли во время приступа
В случае возврата боли в течение одного и того же приступа после приема триптана рекомендуется принять вторую таблетку того же триптана. При этом необходимо соблюдать минимальный временной промежуток между приемами — 2 ч и не превышать максимальную суточную дозу. Если боль при возврате несильная, пациент может принять неспецифический анальгетик, например напроксен, 500 мг
Возвраты боли чаще происходят у пациентов, у которых приступы мигрени обычно долгие и без обезболивания длятся более суток. Частота возврата боли практически одинакова на фоне всех триптанов, однако считается, что она немного ниже при приеме элетриптана и наратриптана [16].
Менструальная мигрень
Менструальным называется приступ, который происходит за 1—2 дня до или в первый-второй день менструации. Диагноз менструальной ( исключительно менструальный приступ 1 раз в месяц ) либо менструально-ассоциированной ( менструальный приступ плюс приступы мигрени в другие дни цикла) можно поставить по дневнику пациента. Для этого обычно необходимо вести дневник головной боли на протяжении 3 циклов.
Правила купирования менструальных приступов аналогичны правилам, принятым для всех остальных приступов. Однако, так как такие приступы обычно протекают более долго и тяжело, у ряда пациентов лечение целесообразно начинать с приема триптана для того, чтобы не упустить ценное время и уложиться в терапевтическое окно. Кроме того, зачастую пациенту приходится принимать повторные дозы обезболивающих в течение 2—3 днег приступа.
Мигрень во время беременности и лактации
Для купирования приступов мигрени во время беременности используется парацетамол в умеренных дозах. Прием парацетамола разрешен на всех сроках беременности, ему присвоена группа безопасности В. Аспирин и другие НПВС можно принимать с осторожностью только в 1 и 2 триместре [17], однако им присвоена группа безопасности С. Купировать тошноту можно приемом метоклопрамида или домперидона.
Кофеин также разрешен во время беременности. Однако поскольку он входит в состав обезболивающих, которые содержат другие, запрещенные в этот период компоненты, кофеин можно получить из различных напитков, которые были перечислены выше.
Огромный интерес вызывает вопрос возможности использования триптанов во время беременности. У многих женщин в этот период, особенно в 1 триместре, а у ряда женщин и на протяжении всей беременности сохраняются приступы мигрени, которые могут протекать очень тяжело. В настоящее время мы обладаем наиболее полной информацией по суматриптану. Собранные в регистре беременности данные указывают на то, что прием суматриптана не приводит к повышению риска развития нарушений плода по сравнению с таковым в общей популяции [18]. Женщин, которые приняли триптан, не зная о своей беременности, необходимо заверить в том, что вероятность негативного влияния триптана на исход беременности крайне мала. В то же время, так как наши знания пока ограничены, не нужно рекомендовать прием триптанов всем женщинам.
Целый ряд обезболивающих препаратов разрешен к приему во время грудного вскармливания. В этот период для купирования приступов мигрени можно использовать ибупрофен, диклофенак и парацетамол, которые допустимо сочетать с домперидоном. Производители релпакса и зомига рекомендуют воздержаться от грудного вскармливания в течение 24 ч после приема лекарства, а производитель сумамигрена — в течение 12 ч. В то же время исследования показывают, что элетриптан и суматриптан проникают в молоко лишь в незначительных количествах. В соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии, прием суматриптана совместим с грудным вскармливанием [19]. В любом случае нужно посоветовать женщине принимать лекарства сразу после кормления, чтобы к моменту следующего кормления концентрация препарата в молоке успела снизиться.
Мигрень у ребенка
Большинство обезболивающих препаратов не тестировали у детей, а некоторые из них запрещены. В частности, детям до 12 лет нельзя принимать аспирин ( вследствие опасности развития синдрома Рея ). С целью обезболивания используется ацетаминофен ( парацетамол, панадол ) или ибугрофен (нурофен, миг).
Во время приступа мигрени у ребенка ргужно постараться избежать приема лекарств. Зачастую бывает достаточно отдыха в тихой темной комнате. Ребенку нужно поесть ( например, что-нибудь сладкое ) и попить. При необходимости можно рекомендовать половину или целую таблетку парацетамола или ибупрофена. Эти препараты существуют также в виде суспензии.
Комбинированные анальгетики ( пенталгин, каффетин ) разрешены к приему у детей старше 12 лет. Единственный из триптанов, который разрешен для приема у детей, это имигран в виде спрея. В случае назначения имиграна необходимо быть полностью уверенным в диагнозе, ведь у многих детей мигрень течет атипично.
ЛЕКАРСТВА, ПРИЕМА КОТОРЫХ НУЖНО ИЗБЕГАТЬ
Во всех случаях необходимо избегать приема опиатов и опиоидов для купирования приступа мигрени [6]. Такими веществами являются морфин, трамадол, кодеин. Эти вещества усиливают тошноту, снижают всасывание анальгетиков и приводят к формированию зависимости. Кодеин входит во многие безрецептурные комбинированные анальгетики, его дополнительный эффект невысок, а количество побочных эффектов при этом возрастает [20]. Более того, прием комбинированных препаратов, содержащих кодеин и барбитураты, приводит к формированию лекарственно-индуцированной головной боли, которая мучительна для пациента и вызывает значительные сложности в лечении.
В России в течение многих десятков лет также очень популярны препараты с содержанием метамизола натрия. Это анальгин, темпалгин, спазмалгон, спазган, баралгин, а также многие комбинированные анальгетики, перечисленные выше. Препараты с содержанием метамизола натрия запрщ ены в большинстве стран мира. При этом запрет имеет такую силу, что ни один из указанных препаратов не приведен в зарубежных рекомендациях по лечению головной боли, включая раздел « Неотложная терапия приступа ».
В нашей стране огромной популярностью также пользуется препарат пенталгин. На самом деле — это 3 разных, но похожих по составу препарата. В России зарегистрированы:
Другим часто используемым комбинированным препаратом является каффетин (пропифеназон, 210 мг + парацетамол, 250 мг + кофеин, 50 мг + кодеин, 10 мг). Препарат также не содержит метамизола натрия.
Эти препараты очень эффективно купируют приступы мигрени. Их анальгетическое действие усилено за счет добавления кодеина и фенобарбитала. Именно эти компоненты обладают аддиктивным потенциалом — ответственны за развитие привыкания и зависимости от таких препаратов. Кроме того, кодеин, содержащийся в таблетке, замедляет ее всасывание. По данным крупного эпидемиологического исследования American Headache Prevalence and Prevention Study (AMPP), прием барбитуратов и опиатов в 2 раза повышает риск хронизации мигрени [21]. Более того, в состав большинства этих препаратов входит метамизол натрия. Таким образом, комбинированные препараты содержат компоненты, которые вызывают лекарственную зависимость, замедляют всасывание обезболивающих веществ и ( большинство из них ) содержат неиспользуемый больше нигде метамизол натрия.
По всем этим причинам такие препараты, как пенталгин, седальгин и каффетин не должны входить в основной арсенал средств для купирования приступов мигрени. Эти препараты можно рекомендовать только тем пациентам, у которых простые анальгетики неэффективны даже при приеме в адекватных дозах и вовремя, а триптаны по какой-то причине принимать невозможно ( побочные эффекты, стоимость ). Кроме того, комбинированные препараты можно рекомендовать только в случае уверенности, что у пациента не будет необходимости принимать их чаще 2 раз в неделю. Комбинированные анальгетики не разрешены для применения у детей, беременных и кормящих женщин.
ОГРАНИЧЕНИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ МИГРЕНИ
В заключение хотелось бы отметить ограничения в использовании обезболивающей терапии при мигрени. Для купирования мигренозных приступов современные рекомендации разрешают регулярное использование:
Более частый прием анальгетиков связан с высоким риском развития лекарственно индуцированной головной боли. Пациентам, которые испытывают потребность приема анальгетиков чаще чем 2 раза в неделю, необходимо подобрать профилактическую терапию для урежения приступов мигрени.
Журнал - Лечение заболевания нервной системы . №2 (7) 2011
< Предыдущая | Следующая > |
---|