Голубинская Ольга Ивановна

ВВЕДЕНИЕ

К средствам первой линии для лечечения локализованной периферической нейропатической боли в настоящее время относится пластырь, содержащий 5% лидокаин (Версатис, Грюненталь) [1]. Лидокаин проникает через кожу и, блокируя на­триевые каналы в нервных окончаниях, препятствует передаче болевых сигналов. Как следствие, предотвращается развитие аллодинии ( возникновение ощущения боли в ответ на неболевое раздражение ) и центральной сенситизации, с которой связана хронизация боли.

Лидокаиновый пластырь успешно применяет­ся при широком спектре болевых синдромов, та­ких как периферические полиневропатии, в том числе диабетическая, компрессионно-ишемическая нейропатия ( туннельный синдром ), nocлеоперационная или посттравматическая боль в области кожных рубцов, боль в спине и др. [2—9]. Имеется опыт успешного применения Версатиса и при за­болеваниях суставов и позвоночника как воспалительного, так и дегенеративного характера, ;опровождавшихся болевым синдромом (дорсопатия, остеохондроз, остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, плечелопаточный периартрит) [10]. Поскольку системная аб­сорбция лидокаина отсутствует, Версатис отличается высокой безопасностью. Как следствие воз­можно его использование у больных с сопутствующими заболеваниями, а также в комбинации с дру­гими препаратами.

Со времени появления Версатиса на фармаце­втическом рынке многие врачи успели приобрести опыт его применения, и этот опыт наряду с успехами включает и неудачи. Настало время прзвести « работу над ошибками ». Часть неудач объясняется тем, что для достижения эффекта недостаточно просто назначить препарат — важно правильно определить показания к его применению, объяснить пациенту особенности его использования и учесть психологические факторы. Как и другие средства для лечения боли, Версатисамо по себе не является ни эффективным, ни бесполезным. Он эффективен тогда, когда используется правияьно и по показаниям, и тогда, когда врач не просто вы­писывает рецепт, а помогает пациенту обрести контроль над болью, и бесполезен во всех осталь­ных случаях. Данная статья посвящена особонностям применения препарата Версатис, знание кото­рых позволит значительно повысить шансы на ус­пех в лечении боли.

. . . . .

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ

В соответствии с данными исследований и кли­ническим опытом можно выделить следующие забо­левания и синдромы, при которых использование Версатиса сопровождается снижением интенсивно­сти боли [2—9]:

Для определения показаний к применению лидокаинового пластыря недостаточно установле­ния нозологической принадлежности, следует ориентироваться в первую очередь на характерис­тики боли [11]. Препарат эффективен при поверх­ностной локализованной боли, что объясняется небольшой глубиной диффузии лидокаина и не­возможностью покрыть пластырями большие участки кожи. Версатис особенно показан при наличии аллодинии — мучительного состояния, про­являющегося ощущением боли в ответ даже на не­болевое раздражение, например при прикоснове­нии одежды. Блокируя эктопическое распростра­нение болевых сигналов, лидокаин устраняет фе­номен аллодинии эффективнее, чем препараты си­стемного действия.

Версатис рекомендован в качестве препарата первой линии для лечения периферической нейропатической боли. Периферическая нейропатическая боль является следствием патологического воз­буждения нейронов в периферической нервной системе. В отличие от ноцицептивной боли она не свя­зана с реакцией на повреждение тканей ( воспале­ние, отек ). Для нейропатической боли характерны следующие признаки:

Выявление признаков нейропатической бо­ли — это довод в пользу назначения Версатиса. Тем не менее в последние годы рядом открытых исследований было показано, что пластины с лидокаином могут быть эффективны и при некото­рых видах локальной боли, которую традиционно относят к преимущественно ноцицептивной ( боль в спине, миозиты, миофасциальный синдром, ар­трит ). Показано, что при локальных скелетно-мышечных болях клиническая эффективность плас­тин с лидокаином примерно соответствует эффек­тивности селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 [12]

Рассмотрим теперь те характеристики боли, при которых лидокаиновые пластыри менее эффек­тивны. Поскольку Версатис действует преимущественно на нервные окончания, расположенные в по­верхностных слоях кожи, в случае боли, локализо­ванной глубоко, назначение Версатиса будет менее эффективным. При наличии у пациента онемения назначение Версатиса может привести к усилению этого ощущения вследствие блокирования чувстви­тельных окончаний нервов. При обильном потоот­делении лидокаиновые пластыри могут быть неэф­фективны потому, что не держатся на коже. Опыт показывает, что применение Версатиса менее эф­фективно при иррадиирующей боли, корешковой боли, при отдаленности места боли от места повре­ждения нерва, а также при распространенной боли. ( Данные о предикторах эффективности лечения с помощью лидокаинового пластыря обобщены в таблице. )

Следует особо остановиться на вопросе ис­пользования Версатиса при поражениях тройнич­ного нерва. Большинство экспертов сходятся в том, что препарат не подходит для лечения класси­ческой тригеминальной невралгии, сопровождаю­щейся пароксизмальной болью. Версатис может быть эффективен при постоянной боли в зоне иннервации тройничного нерва, например вслед­ствие постгерпетической невралгии, травмы или операции в лицевой зоне. Предиктором эффектив­ности может служить наличие феномена аллоди-нии [11].

Возможность комбинированной терапии

Начинать лечение всегда лучше с назначения какого-либо одного препарата — монотерапии. Однако, в случае когда при монотерапии не удает­ся добиться клинического эффекта, правильной тактикой будет комбинированное применение Версатиса с другими средствами лечения нейропатической боли. Исследование эффективности Вер­сатиса и прегабалина для лечения постгерпетичес­кой невралгии показало, что пациенты, которые плохо отвечали на монотерапию Версатисом или прегабалином, почувствовали клинически значи­мое улучшение при комбинации двух препаратов [13]. Повышения эффективности терапии можно также достичь при комбинировании Версатиса с антидепрессантами (дулоксетин, венлафаксин). Следующей ступенью при недостаточной эффек­тивности двух препаратов (Версатис + антидепрес­сант или Версатис + антиконвульсант) является одновременное применение трех препаратов для лечения нейропатической боли: Версатис + антидепрессант+ антиконвульсант. Поскольку лекар­ственные средства разных групп обладают различ­ными механизмами действия, их сочетанное ис­пользование повышает суммарную эффективность терапии [14].

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

В целом лидокаиновые пластыри безопасны и просты в применении. Однако есть несколы о осо­бенностей, которые должен знать врач о которых необходимо рассказать пациенту.

В случае неэфективности лечения Версатисом прежде, чем заменять пре­парат на другой, целесообразно выяс­нить у пациента, правильно ли он ис­пользует пластыри.

НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Версатис чаще всего назначается пациентам с хронической болью — состоянием, требующим особого под­хода к лечению. Исследования по­следних 30 лет указывают на то, что хроническая боль не является чисто физическим феноменом — важней­шую роль в ее формировании и под­держании играют психологические и социокультурные факторы. В соответствии с биопсихосоциальной мо­делью хроническая боль представляет собой результат динамического вза­имодействия биологических, психо­логических и социокультурных фак­торов. В острую фазу заболевания преобладают биологические факто­ры, но с течением времени на первый план выходят психологические и со­циальные факторы. К поддержанию и усилению боли приводят депрессия, тревога, страх, раздра­жительность, фрустрация. В связи с этим лечение хронической боли, направленное только на физи­ческий ее компонент, в большинстве случаев оказывается неэффективным [15].

Пациенту с хронической болью недостаточно выписать препарат. Проводя лекарственную тера­пию, следует учитывать психологические факторы и использовать нелекарственные способы контро­ля над болью. То, что врач говорит, не менее важно для успеха лечения, чем то, какие препараты он назначает. Пациент может забыть, какую дозиров­ку ему назначили, но он навряд ли забудет, как врач к нему отнесся и как обрисовал перспективы лечения.

Контроль над болью

При различных болевых синдромах была проде­монстрирована взаимосвязь между ощущением спо­собности контролировать боль и самой болью. Jerome D. Frank связывает чувство контроля ( господства, mastery ) с « поднятием материального духа » индивидуума, порождающим положительные чувства в замену отрицательным — отчаяния, оторванности, враждеб­ности, неудачи, никчемности, бесполезности, беспо­мощности, бессилия [16]. «В се успешные виды тера­певтического воздействия , — считает ученый, — явно или неявно изменяют образ пациента в его собствен­ных глазах: личность, утонувшая в своих проблемах и симптомах, становится личностью, способной управ­лять ими ». Для того, чтобы понять, как действия вра­ча могут способствовать или препятствовать достиже­нию этой цели, рассмотрим 3 типичные модели вза­имодействия с пациентом: врач — родитель, врач — про­давец и врач — партнер.

Врач — родитель всегда знает, что нужно паци­енту. Он говорит пациенту, что делать, и тот безро­потно слушается. « Будете наклеивать Версатис, это для Вас наилучший вариант », — говорит врач—родитель, и на этом прием заканчивается. Психологическая «выгода» пациента, ищущего по­мощи у врача-родителя, — избавление от ответственности. Исходя из задачи установления конт­роля над болью, эта выгода является кажущейся — избавление от ответственности приносит лишь временное облегчение, не делая пациента хозяи­ном ситуации. Зачастую он возвращаете я к врачу через несколько дней, разочаровавшись в препара­те. « Не помогает этот ваш Версатис », - заявляет он и думает про себя: « да и врачи ничего не умеют, к скольким ходил — ни один меня не выпечил ». И чем больше раздражается пациент, тем сильнее становится боль.

Врач — продавец уклоняется от приняния реше­ний, предоставляя пациенту самому выбирать, что делать. « Есть такой препарат Версатис, вы можете прочитать о нем в Интернете и, если захотите, по­пробовать », — говорит врач-продавец. Неэффектив­ность такой модели взаимодействия связана с тем, что, точно так же, как не существует всемогущих врачей, нет и всемогущих пациентов. Если бы паци­ент мог справиться с болью сам, он не пришел бы к врачу. Ему нужна от врача не только информация, но и поддержка, которую не получишь у продавца.

Врач — партнер несет ответственность за процесс лечения, но не снимает с пациента ту ответствен­ность за собственное здоровье, которую несет каж­дый взрослый человек. « Давайте попробуем препа­рат Версатис. Жжение и покалывание, о которых вы рассказали, указывают на нейропатическ/ю боль — боль, которая возникает при повреждение нерва. Не удивительно, что вам не помогли диклофенак и ибупрофен — они плохо действуют при нейропатической боли. А Версатис при нейропатической боли по­могает. Поэтому я думаю, что, несмотря на предыду­щие неудачи с лекарствами, этот препарат вам помо­жет ». Конечно же, важны не сами по себе слова вра­ча, а то, что за ними скрыто — искреннее ( сочувствие, поддержка и в то же время уважение к свободной во­ле пациента. « Версатис — это не таблетки, а плас­тырь, пропитанный лидокаином. Вы наклеите плас­тырь на кожу, и из него будет всасываться лекарство. Лидокаин блокирует нервные окончания, по кото­рым передается сигнал о боли ». Врач—партнер объ­ясняет суть нового метода лечения: понимание спо­собствует появлению ощущения контроля над бо­лью. Затем врач отвечает на вопросы пациента, об­суждает с ним альтернативные методы лечения, рас­сказывает о дальнейших перспективах. Окончатель­ное решение, принимать или не принимать препа­рат, принадлежит больному.

Формирование реалистичных ожиданий

Многие пациенты, начиная применять какое-либо лекарство, в том числе и Версатис, рассчитыва­ют на мгновенное и полное избавление от боли. Как следствие, они почти всегда остаются разочарованны­ми. При пессимистичном настрое, характерно для пациентов с хронической болью, разочарование в эф­фективности препарата нередко приводит к разочаро­ванию во враче, лекарствах и медицине в целом и к потере веры в возможность избавления от боли. По этой причине, назначая Версатис, очень важно сфор­мировать у пациента реалистичные ожидания.

Прежде всего необходимо объяснить, что обез­боливающий эффект обычно наступает в течение 30 мин, нарастает в течение 4 ч и затем поддержива­ется в течение суток. Однако в отношении срока от­вета на лечение существует широкая индивидуаль­ная вариабельность. У некоторых пациентов ощути­мый эффект наступает уже в первые дни применения препарата, у других — через неделю, а у третьих — только спустя 2—4 нед. В связи с этим о неэффектив­ности Версатиса можно говорить только после 2— 4 нед его применения.

По статистике применение Версатиса приво­дит к значительному снижению интенсивности бо­ли у 76% больных, которым назначают препарат [11]. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев полное избавление от хронической боли невозможно при использовании лишь одного мето­да лечения — необходим комплексный мультидисциплинарный подход. Следует ориентировать па­циента на то, что Версатис станет одним из элемен­тов контроля над болью, а не панацеей, позволяю­щей полностью справиться с заболеванием. Особенностью лидокаинового пластыря является от­сутствие системной абсорбции, в связи с чем ис­ключен риск нежелательных лекарственнных вза­имодействий с другими препаратами. Как след­ствие, Версатис успешно используется в комбина­ции с препаратами различных групп, что позволяет снизить их дозировку и, соответственно, повысить безопасность лечения.

Не следует и недооценивать эффективность препарата в разговоре с больным. К неуспеху лече­ния могут привести как излишне завышенные, так и заниженные ожидания. Задача врача — найти « золо­тую середину ».

Предупреждение тревоги

Многие пациенты, получая от врача рецепт на новый препарат, волнуются относительно его безопасности. В особенности это касается хронических боль­ных, получающих большое количество лекарств — они не без основания опасаются полипрагмазии. Пациенты не всегда задают врачу волнующие их вопросы, по­этому, учитывая, что тревога — один из факторов, при­водящих к поддержанию хронической боли, следует заранее рассеять невысказанные сомнения. Целесооб­разно разъяснить следующие позиции.

При применении Версатиса не происходит вса­сывания лидокаина в кровь. Препарат действует местно, только на уровне нервных окончаний, распо­ложенных в коже. Это предотвращает развитие по­бочных реакций и отрицательного влияния на орга­низм в целом.

Поскольку Версатис не попадает в кровь, он никак не взаимодействует с другими препаратами. Его использование можно сочетать с применением любых лекарств, обезболивающих и не только.

Версатис не вызывает сонливости, не снижает трудоспособность, не влияет на управление автомобилем, не взаимодействует с алкоголем.

Версатис не имеет запаха и не пачкает oдежду.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Версатис — это эффективное и безопасное средство лечения болевых синдромов. Однако од­них терапевтических свойств препарата недоста­точно для обеспечения победы над болью. С целью повышения шансов на успех лечения следует учитывать ряд аспектов. Прежде всего это спецг фические показания к назначению Версатиса — он эф­фективен далеко не при всех болевых синдромах. Выделены нозологии и характеристики боли кото­рые указывают на более высокую эффектинность пластыря с лидокаином ( см. таблицу ). Даже при назначении по показаниям многие препараты не всегда позволяют достичь хороших результатов в лечении хронической боли, и Версатис не является исключением. Поскольку важную роль в патогене­зе хронических болевых синдромов играют не толь­ко физические факторы, важно использовал неле­карственные методы терапии — помочь больному достичь контроля над болью, сформировать положительные, но в то же время реалистичные ожидания, способствовать снижению уровня тре­вожности. Версатис эффективен при назначении врача, понимающего механизм его действия, четко знающего показания к применению препарата и последовательно поддерживающего пациента на пути избавления от боли.

Журнал - Лечение заболевания нервной системы . №2 (7) 2011